Agência Nacional de Saúde a ANS, regula os valores de aumento que são permitidos e quando os planos de saúde reajusta o valor além do permitido, é multado.

E foi exatamente isso que aconteceu com a Amil! A empresa realizou um aumento acima de 50% do que é permitido pela ANS. Esse aumento foi aplicado para os clientes que tinham acima de 49 anos.

O Procon-SP aplicou uma multa na Amil no valor de R$ 10.255.569,90, pela cobrança indevida realizada para seus clientes acima de 49 anos! E não foi apenas por esse motivo que a Amil foi multada.

Ela também não cumpriu outra exigência do Procon. O Procon exigiu que ela informasse os índices de sinistralidade de 2020. Esse índice representa o volume de gastos que a empresa teve em assistência contra o arrecadado.

Esses valores seriam comparados com os dados de 2019, nos contratos coletivos empresarias. As informações são essenciais para que o Procon pudesse analisar os reajustes anuais que foram aplicados a esses contratos.

Esse aumento é considerado injusto e causam prejuízos injustos para as pessoas que mais necessitam do plano de saúde. Paciente acima dessa faixa etária geralmente são os mais vulneráveis.

Aliás, devido ao que ocorreu com a Amil, o Procon exigirá que outras operadoras de saúde apresentem seus contratos para análise. Assim eles poderão verificar se as demais operadoras estão seguindo as regras impostas pela ANS.

Procon e ANS estão de olho nas operadoras de saúde

A ANS anualmente estabelece um valor para o reajuste dos planos de saúde. Para calcular esse valor a ANS realiza uma metodologia de cálculo que combina a variação das despesas assistências que a operadora de saúde teve. Combinado com o Índice de Preços ao Consumidor, conhecido como IPCA.

Anualmente a ANS faz esse cálculo e repassa para as operadoras de saúde o percentual máximo de aumento que elas podem aplicar. A operadora é livre para escolher se aplica o valor máximo ou um índice de reajuste menor.

Esse índice é para os planos individuais ou familiares com contratos assinados a partir de 1999, ou que estejam adaptados a Lei nº 9.656/98.

O beneficiário deve se atentar a esse aumento, se ele estiver acima do estipulado, ele deve fazer uma reclamação para a ANS e para o Procon do seu estado. Outro ponto, é que esse reajuste só pode ser aplicado após o mês de aniversário do contrato.

Vale lembrar também, que esses reajustes são estabelecidos de acordo com a faixa etária do paciente. Basicamente existem dez faixas etárias, e cada uma tem o seu percentual de aumento fixado.

Mas, a variação entre a sétima e a décima faixa etária, não deverá ser superior à variação aplicada entre a primeira e a sétima. Isso porque, a partir da sétima é a faixa etária que se encontra os idosos. E é exatamente nessa categoria que muitas empresas costumam abusar dos aumentos.

Para se ter uma ideia, algumas operadoras de saúde tem um aumento entre a primeira e a sétima faixa etária que chega a 110,47%! E entre a sétima e a décima faixa etária esse aumento chega a cerca de 168,05%.

Fique de olho nos planos de saúde

Dessa forma, é importante que o beneficiário fique de olho, não apenas nos reajustes que sua operadora de saúde realiza. Já que essas não foram apenas as únicas irregularidades encontradas.

Muitas operadoras têm se negado a realizar exames e consultas, as quais elas têm obrigação. Já que todos os procedimentos que as empresas devem oferecer estão listados da ANS.

Aliás, qualquer empresa que se negar a oferecer ao seu cliente, qualquer exame, consulta ou procedimento listado no rol da ANS, poderá sofrer as penalidades.

Em tempos de COVID-19, outro fator é importante. As operadoras de saúde não podem cancelar os planos sem uma prévia comunicação ao cliente. Caso o cliente esteja inadimplente com o plano, a operadora de saúde deve entrar em contato com o cliente, antes de realizar o cancelamento do contrato.

Por isso, sempre fique de olho perante a qualquer negativa da sua operadora de saúde. E nunca hesite em denunciar a operadora de saúde seja para o Procon do seu estado ou pela ANS.

Assim, como você como cliente tem a obrigação de estar em dia com o pagamento, a operadora tem a obrigação de prestar um serviço dentro das exigências impostas pela ANS.